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為民服務流程

申請衛生所病歷複製或開立診斷書說明


           彰化縣衛生局「申辦需知」      112.08.10修訂
標題 申請衛生所病歷複製或開立診斷書說明
作業流程
  • 填寫「彰化縣各鄉鎮市衛生所病歷資料申請書」(下稱申請書書)，如委託代理人辦理，填寫「彰化縣各鄉鎮市衛生所病歷資料申請委託書」(下稱委託書)。
  • 備妥應備文件送至資料所在之衛生所。
  • 文件齊全，核與規定相符者，依流程辦理開立診斷書或病歷複製。
受理時間 上班時間(上午8時至12時，下午1時至5時)
應備證件 病人本人資料申請(病人已滿18歲) 病人委託代理人代辦(病人已滿18歲)
(1)本國人：身分證正本
(2)非本國人：居留證或護照正本
(3)申請書正本		 (1)病人身分證正本
(2)受委託人身分證正本
(3)病人簽署之委託書正本
申請未成年人(未滿18歲)病歷 委託代理人代辦未成年人(未滿18歲)病歷
法定代理人請帶：
(1)法定代理人身分證正本
(2)與病人之關係證明文件正本
(戶口名簿或病人身分證)
(3)申請書正本		 法定代理人委託代辦：
(1)法定代理人身分證正本
(2)與病人之關係證明文件正本
(戶口名簿或病人身分證)
(3)受委託人身分證正本
(4)法定代理人簽署之委託書正本
申請往生者之病歷資料 具繼承權者委託代理人代辦往生者之病歷資料
具繼承權者請帶：
(1)具繼承權者身分證正本
(2)與往生者之關係證明文件正本
(戶籍謄本或往生者身分證或除戶證明等)
(3)申請書正本		 具繼承權者委託代辦：
(1)具繼承權者身分證正本
(2)與往生者之關係證明文件正本
(戶籍謄本或往生者身分證或除戶證明等)
(3)受委託人身分證正本
(4)具繼承權者簽署之委託書正本
費用
  • 病歷複製：每1張5元。
  • 診斷書：依彰化縣衛生局所屬醫療機構自費門診收費基準自治條例收費。
服務單位 各鄉鎮市衛生所
服務電話 https://www.chshb.gov.tw/node/23
處理天數
  • 病歷複製：應備證件齊全收件後7個工作天。
  • 診斷書：現場取件。
填寫範例 「病歷資料申請書」、「病歷資料申請委託書」範例。
附件下載 「病歷資料申請書」、「病歷資料申請委託書」。